La via crítica de l'aturada cardíaca a la reanimació del trauma

Introducció: Reptes en l'accés vascular en l'atenció d'urgències d'adults
En l'entorn d'atenció d'emergència per a adults, especialment en situacions crítiques com ara aturada cardíaca, trauma greu i xoc, l'establiment ràpid d'un accés vascular fiable és un dels requisits previs per a una reanimació reeixida. Tanmateix, en aquestes condicions fisiològiques extremes, l'accés venós perifèric tradicional sovint esdevé extremadament difícil o fins i tot impossible a causa del col·lapse dels vasos, el baix volum de sang i la fallada circulatòria perifèrica. El cateterisme venós central és fiable, però requereix altes habilitats tècniques, té un alt risc de complicacions i sovint no és pràctic en el període de temps urgent de l'atenció d'emergència. L'agulla d'accés intramedul·lar ha estat redescoberta sota aquest repte clínic i ha restablert la seva posició bàsica en l'atenció d'emergències d'adults.
Parada cardíaca: el temps és el miocardi i la via és la vida.
Durant la reanimació cardiopulmonar per aturada cardíaca, cada minut de retard en la desfibril·lació provoca una disminució del 7-10% de la taxa de supervivència. I el retard en el tractament de drogues és igualment fatal. Tradicionalment, el personal mèdic sovint retarda l'administració de fàrmacs crítics (com l'adrenalina) quan intenta establir un accés intravenós. Les directrius modernes indiquen clarament: si no es pot establir un accés venós perifèric fiable en 90 segons, el procediment s'ha de canviar immediatament a un accés intravenós als ossos.
Els avantatges únics d'utilitzar IO en casos d'aturada cardíaca inclouen:
1. No interfereix amb els procediments de reanimació: la via IO establerta a través del cap humeral no afecta completament les compressions toràciques en curs. Això és incomparable amb les vies de la vena jugular o subclàvia interna.
2. Avantatges farmacocinètics: Els fàrmacs administrats a través de la cavitat de la medul·la òssia entren ràpidament a la circulació central a través de les venes de nutrients. Els estudis han demostrat que el temps per assolir la concentració màxima quan s'administra l'adrenalina a través de l'IO no és significativament diferent del de l'administració venosa central i les corbes de concentració sanguínia són similars.
3. Alt-índex d'èxit de primera vegada: fins i tot en pacients amb aturada cardíaca, la primera-taxa d'èxit de la punció IO encara supera el 90%, mentre que la taxa d'èxit de la punció venosa perifèrica sovint és inferior al 50%.
4. Compatibilitat amb múltiples fàrmacs: la via IO pot administrar amb seguretat tots els fàrmacs de reanimació, incloses l'adrenalina, l'amiodarona, la lidocaïna, el bicarbonat de sodi, etc., sense que s'informin contraindicacions de compatibilitat amb fàrmacs.
Recomanació del procediment operatiu estàndard: després d'identificar l'aturada cardíaca i iniciar la reanimació cardiopulmonar, el primer equip és responsable d'oferir compressions toràciques contínues{0}}d'alta qualitat i desfibril·lació precoç, mentre que el segon equip ha d'intentar establir un accés intravenós simultàniament. Si el primer intent venós perifèric fracassa o s'espera que sigui difícil (com per exemple per a pacients que utilitzen medicaments per via intravenosa, persones obeses o amb edema), no s'han de fer intents repetits; en lloc d'això, s'hauria de canviar immediatament a un accés IO.
Reanimació de trauma: controleu la lesió, expandiu ràpidament el volum sanguini
Els pacients amb traumatisme greu sovint pateixen xoc hipovolèmic. En aquest moment, els vasos sanguinis perifèrics estan molt restringits, cosa que fa extremadament difícil establir un accés intravenós. El principi de la reanimació de control de danys (DCR) posa l'accent en la reanimació de fluids precoç, ràpida i equilibrada, que es basa completament en un accés vascular fiable.
En la reanimació de trauma, el valor de la via IO rau en:
1. No afecta la condició vascular: fins i tot quan la pressió arterial sistòlica baixa a 40 mmHg, l'estructura vascular de la cavitat de la medul·la òssia roman oberta i la funció de la via no es veu afectada.
2. Selecció de llocs múltiples: trieu el lloc de punció de manera flexible en funció de la situació del trauma. Per a traumatismes de les extremitats inferiors, es pot seleccionar el cap humeral; per al traumatisme de les extremitats superiors, es pot triar l'extrem proximal de la tíbia; per a les fractures pèlviques, es pot seleccionar la tíbia o l'húmer contralateral.
3. Capacitat d'infusió ràpida: el modern sistema IO, combinat amb un dispositiu d'infusió a pressió, pot aconseguir un cabal de més de 125 ml/min, satisfent les necessitats d'expansió de volum ràpida. Mitjançant un catèter IO dedicat (com ara 15G EZ-IO) i una bossa a pressió, el cabal pot arribar fins i tot als 250 ml/min, apropant-se al nivell de venes perifèriques de gran diàmetre-.
4. Infusió de productes sanguinis: els estudis han demostrat que la infusió de productes sanguinis com ara glòbuls vermells, plasma i plaquetes a través de la via IO és segura i eficaç. Un cert grau d'hemòlisi es produeix quan la sang passa per la cavitat de la medul·la òssia, però l'impacte clínic és limitat. Per als pacients amb traumatisme que requereixen una transfusió de sang de gran-volum, l'IO es pot utilitzar com a via inicial, alhora que es prepara una via venosa central més duradora.
Consideracions per a l'aplicació de pacients adults especials
Per a determinats grups de pacients adults, establir un accés intravenós pot ser especialment difícil. En aquests casos, el port implantable (IO) és sovint l'opció preferida o de primera opció.
- Pacients obesos: els pacients amb obesitat severa (IMC > 40) sovint tenen venes profundes i inaccessibles. Les fites òssies no es veuen afectades relativament per l'obesitat i la taxa d'èxit de punció continua sent alta. Tanmateix, s'ha d'utilitzar una agulla més llarga (com ara l'agulla EZ-IO de 45 mm).
- Usuaris de drogues per via intravenosa: els usuaris de drogues-per via intravenosa a llarg termini amb venes perifèriques endurides, trombosades i infectades no poden utilitzar aquest mètode. L'abordatge de la cavitat de la medul·la òssia no es veu afectat per aquestes condicions.
- Pacients amb cremades: els pacients amb cremades extenses tenen llocs de punció limitats i sovint pateixen edemes greus. La posició òssia és relativament constant i és una opció fiable. Tanmateix, cal tenir cura d'evitar punxar la pell cremada per evitar la propagació de la infecció.
- Pacients grans: l'osteoporosi pot augmentar la dificultat de la punció, però la força motriu dels dispositius IO moderns es pot ajustar per adaptar-se a diferents densitats òssies. Els ossos dels pacients d'edat avançada són més trencadissos, i s'ha de tenir cura d'evitar punxar massa profundament, que podria provocar la penetració de l'os cortical oposat.
- Pacients amb edema patològic: els pacients amb insuficiència cardíaca severa o insuficiència renal tenen edema generalitzat i els punts de referència venosos desapareixen. La posició òssia no es veu afectada per l'edema, per la qual cosa és una opció ideal.
Consideracions especials per a la infusió de fàrmacs
Tot i que gairebé tots els fàrmacs de reanimació es poden administrar mitjançant IO, hi ha certs fàrmacs que requereixen precaucions especials:
- Solucions hipertòniques: com la solució salina hipertònica, el manitol, poden causar dolor a la cavitat de la medul·la òssia. Es pot considerar la pre-medicació amb lidocaïna (per la mateixa via IO) o la infusió lenta de solució diluïda.
- Els medicaments vasopressors: l'adrenalina, la norepinefrina, etc. es poden administrar de manera segura mitjançant IO. No obstant això, cal tenir en compte que, a cabals extremadament baixos, els fàrmacs poden romandre a la cavitat de la medul·la òssia durant un curt període de temps i, quan la circulació es reprèn de sobte, una gran quantitat del fàrmac pot entrar al torrent sanguini alhora, provocant un augment sobtat de la pressió arterial. Es recomana començar amb una petita dosi i controlar de prop.
- Antibiòtics: tots els antibiòtics d'ús habitual es poden administrar mitjançant IO. Hi ha una teoria del risc d'infecció de la medul·la òssia, però la incidència real és extremadament baixa (<1%) and is related to the duration of the indwelling.
- Agents de contrast: els agents de contrast de iode per a TC es poden administrar mitjançant IO, però s'ha d'utilitzar una xeringa a pressió i la velocitat d'infusió és més lenta que la de la infusió intravenosa. Els estudis han demostrat que la qualitat de la imatge és acceptable.
Prevenció i gestió de complicacions
La incidència de complicacions de l'IO en adults és aproximadament de l'1-2%, i inclouen principalment:
- Infiltració al lloc de la punció: el problema més comú, sovint a causa del fet que la punta de l'agulla no està completament dins de la cavitat de la medul·la òssia o que la punció es realitza a l'escorça òssia oposada. Tractament: aturar la infusió, treure i substituir el lloc.
- Fractura: rara, que sol produir-se en persones amb osteoporosi greu o amb una tècnica de punció inadequada. Prevenció: escolliu un lloc amb millor qualitat òssia i eviteu punxar al lloc original de la fractura.
- Síndrome de la beina del tendó: l'afecció més greu però rara, causada per una gran quantitat d'infusió ràpida que s'extravasa a la beina del tendó. Prevenció: eviteu utilitzar agulles massa llargues, assegureu-vos que la punta de l'agulla estigui en la posició correcta i controleu el lloc de punció. Tractament: retirar immediatament l'agulla i, si cal, realitzar una fasciotomia per a la descompressió.
- Infecció: es produeix a<1% of cases and is related to the duration of indwelling. Prevention: Strict aseptic procedures, transfer to a venous access as soon as possible, and keep the indwelling for no more than 24 hours.
- Embòlia grassa: risc teòric, però en realitat rar. Prevenció: Eviteu el rentat excessiu per evitar l'alta pressió.
La importància de la formació i la simulació
Tot i que la punció IO és una tècnica relativament senzilla, requereix una formació adequada i una competència continuada. La formació de simulació és crucial i s'ha de dur a terme amb equips d'IO real i ossos simulats (o ossos d'animals). Els focus de formació inclouen:
1. Identificació precisa de fites anatòmiques
2. Correcte muntatge i ús dels equips
3. Domini de l'angle de punxada
4. Confirmació de la posició de la punta de l'agulla (sensació de falta, suport estable de l'agulla, aspiració suau)
5. Connexió i fixació de tubs
6. Identificació i maneig de complicacions
Els estudis han demostrat que mitjançant l'entrenament sistemàtic de simulació, la primera{0}}taxa d'èxit de la punció d'IO es pot augmentar d'un 60% per a principiants a més d'un 90% per a professionals experimentats, i el temps d'operació es pot escurçar de diversos minuts a 30-60 segons.
Conclusió: La transformació del mode de pensament d'emergència
L'aplicació generalitzada de l'accés intramedul·lar a l'atenció d'urgències d'adults representa un canvi en el pensament clínic: d'"intentar trobar venes" a "garantir qualsevol accés efectiu". Reconeix les limitacions dels mètodes tradicionals en condicions fisiològiques extremes i ofereix una alternativa fiable, ràpida i fàcil de-- dominar. En moments crítics com ara una aturada cardíaca, un xoc greu i un traumatisme múltiple, l'accés IO sovint significa una segona oportunitat. Amb les millores d'equips, l'acumulació d'evidències i la difusió de la formació, IO està evolucionant d'un "últim recurs" a una "elecció primerenca", convertint-se en una habilitat bàsica indispensable en la medicina d'emergències per a adults moderna, que encarna realment el concepte d'emergència d'"establir l'accés correcte en el moment adequat per al pacient adequat".