https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

El primer pas i més crític en qualsevol procediment laparoscòpic és l'establiment del pneumoperitoneu via Agulla de Veressinserció. Un conjunt substancial de dades clíniques indiquen que les complicacions relacionades amb la inserció de l'agulla de Veress i el tròcar primari expliquenmés de la meitatde tots els esdeveniments adversos relacionats amb la cirurgia laparoscòpica. El motiu d'aquesta figura sorprenent és una dura realitat anatòmica:aquest és l'únic pas de tota l'operació laparoscòpica que no es pot realitzar amb visualització laparoscòpica directa - és una punció cega.Per tant, un domini exhaustiu de tots els detalls implicats en la inserció de l'agulla de Veress és d'un valor insubstituïble per millorar la seguretat quirúrgica.

I. Estructura i disseny enginyós de l'agulla de Veress

L'agulla de Veress és un dispositiu d'agulla especial-carregat per molla que consisteix en un estilet interior esvelt allotjat dins d'una cànula exterior. L'extrem proximal de l'estilet està equipat amb una vàlvula-hub equipat - la interfície clau per connectar el tub d'insuflació de diòxid de carboni (CO₂).

La característica més lloable és el seu disseny-de punta roma i activat per primavera-.A diferència dels tròcars afilats convencionals, la punta de l'agulla de Veress es manté contundent en estat de repòs. L'enginy d'aquest disseny rau en diversos aspectes:

Protecció de seguretat: La punta roma minimitza el risc de lesions accidentals d'agulla per al cirurgià, la infermera de fregat o la infermera circulant durant la manipulació i el pas de l'instrument.

Mecanisme de desplegament intel·ligent: Quan s'aplica pressió axial contra el teixit, la molla interna es comprimeix i el segment de perforació afilat de l'estilet sobresurt de la funda exterior roma, generant una força penetrant efectiva.

Retracció automàtica a l'entrada: una vegada que l'agulla penetra al peritoneu i entra a la cavitat abdominal, la pèrdua sobtada de resistència permet que la molla retrocedeixi, retraint l'estilet afilat cap a la funda exterior roma -aquest mecanisme redueix fonamentalment el risc de lesions a les vísceres intra-abdominals (com ara l'intestí, els vasos principals i la bufeta) causades per una-penetració excessiva.

En essència, l'agulla de Veress és un instrument quirúrgic clàssic que aconsegueix una fusió notableeficiència penetrantiseguretat inherent.

II. Estratègies per a la selecció del lloc d'inserció

L'elecció del lloc d'inserció no és de cap manera una-mida-per a tots-; requereix una avaluació exhaustiva de múltiples factors:la mida de l'úter, l'extensió prevista de la cirurgia, el gruix de la paret abdominal, la distribució de les cicatrius quirúrgiques anteriors i l'habitus corporal del pacient.

Consell pràctic: aprofitar l'"efecte-paret prima" de l'umbilic

El lloc d'inserció de l'agulla de Veress és sovint, encara que no sempre, el mateix lloc on es col·locarà el trocar primari. En pacients amb aparet abdominal gruixuda i pell solta, si el pla quirúrgic requereix col·locar el trocar de la càmera en una posició supraumbilical més alta, és possible que l'agulla de Veress estigui completament inserida però encara no arribi a la cavitat peritoneal. Hi ha dues 应对策略 (contra-estratègies) disponibles:

Utilitzeu una agulla de Veress-allargada;

L'estratègia "Insuflació umbilical + Trocar alt".: realitzeu la inserció de Veress a l'umbilic - on la paret abdominal és més fina i pràcticament sense teixit gras - per aconseguir una entrada ràpida a la cavitat peritoneal. Un cop establert el pneumoperitoneu a la pressió objectiu, inseriu el trocar de la càmera a la ubicació supraumbilical prevista. En aquest punt, la pressió intra-abdominal ha empès el greix de la paret abdominal cap a l'exterior, reduint significativament la resistència a la inserció del trocar.

III. Tècnica estandarditzada per a la inserció de l'agulla de Veress

3.1 No s'ha de saltar la preparació preoperatòria

Abans de marcar el lloc d'inserció i fer la incisió de la pell,l'umbilic s'ha de desinfectar a fons.L'experiència clínica ha demostrat que la negligència de la neteja umbilical pot provocar una mala cicatrització de la ferida o fins i tot una infecció purulenta al lloc de la incisió. Es recomana fer servir hisops de cotó remullats amb povidona-iode per netejar a fons la fossa umbilical amb 2 o 3 rotacions, eliminant tot el sèu i les restes acumulades.

3.2 Una acció de "-Memòria muscular" abans de la inserció

Elprimer pas​ després de recollir l'agulla de Veress -comproveu que el mecanisme de molla funciona correctament.Fes d'això un hàbit indispensable i automàtic abans de cada inserció.

3.3 Control de l'angle d'inserció i la profunditat

Nota especialEn pacients amb antecedents de cirurgia abdominal, el lloc d'inserció primari no s'ha de limitar a la línia mitjana. S'ha de col·locaralmenys 3 cm de distància de la cicatriu quirúrgica original. Quan sigui necessari, primer es pot inserir un laparoscopi a través d'un port accessori per avaluar visualment la presència d'adherències al lloc del trocar primari previst abans d'una inserció segura.

3.4 Influència del posicionament del pacient i l'hàbit corporal

Col·locar el pacient alposició supinaredueix significativament el risc de lesió vascular durant la inserció. A més, l'habitus corporal del pacient afecta directament la posició projectada de l'umbilic a la paret abdominal, l'angle d'inserció òptim i la distància des de la trajectòria d'inserció fins a les estructures retroperitoneals crítiques (com l'aorta abdominal i la vena cava inferior). És essencial una avaluació preoperatòria exhaustiva.

IV. Confirmació de l'entrada correcta de l'agulla de Veress a la cavitat peritoneal

Aquest és elpas de judici més críticen tot el procediment. Fins i tot quan la inserció "se senti correcta", la confirmació s'ha d'obtenir mitjançant els mètodes següents.

4.1 Confirmació tàctil: pèrdua de resistència

A mesura que l'agulla penetra la beina del recte anterior i el peritoneu, el cirurgià se sentirà diferent"pop" o pèrdua de resistència​ - una desaparició sobtada de la resistència, com si travessés una membrana fina. Aquest és l'indicador més intuïtiu, tot i que també és el que més depèn de l'experiència.

4.2 Prova de gota de solució salina (mètode de xeringa)

Després de suposar que l'agulla de Veress es troba a la cavitat abdominal, connecteu una xeringa petita plena de solució salina normal al centre de l'agulla. A causa de la pressió negativa fisiològica dins de la cavitat peritoneal, la solució salina ho faràflueix de manera passiva i constant a la cavitat, i el nivell de líquid a la xeringa baixarà sense problemes.

4.3 Verificació del manòmetre de CO₂

Connecteu el concentrador de l'agulla Veress al tub d'insuflació de CO₂. Mentre aixequeu suaument la paret abdominal (per augmentar el volum intra-abdominal), observeu el manòmetre de l'insuflador - si indica dins delrang de pressió negativa, això suggereix que la punta de l'agulla es troba dins de la cavitat peritoneal.

4.4 Mètodes de verificació avançats en cas de dubte

Quan l'agulla s'ha avançat a una profunditat suficient però la pèrdua de resistència no és evident, o quan hi ha dubtes sobre la ubicació de la punta de l'agulla, s'han d'iniciar els procediments de verificació següents:

❶ Prova d'aspiració

Connecteu una xeringa plena de solució salina normal a l'agulla de Veress.

Primer, aspirar: Si no es retorna sang o contingut intestinal, injecteu 5-10 ml de solució salina.

Interpretació:

✅ La injecció és suau i l'aspiració no produeix res (o només una quantitat mínima de solució salina) → La punta de l'agulla està correctament col·locada dins de la cavitat peritoneal.

❌ L'aspiració retorna la sang o el contingut intestinal → S'ha produït una lesió intestinal o de vasos importants; Es requereix una avaluació immediata per a la conversió a laparotomia oberta.

❌ Hemorràgia intensa o hemorràgia pulsàtil →La conversió immediata a cirurgia oberta és obligatòria; cap retard no és acceptable.

❷ Prova de caiguda

Col·loqueu un barril de xeringa sense pistó al centre de l'agulla de Veress, o simplement col·loqueu unes gotes de solució salina normal directament al centre de l'agulla. Si el líquid éss'introdueix ràpidament a l'abdomenPer pressió negativa, la punta de l'agulla es col·loca correctament dins de la cavitat peritoneal.

❸ Prova d'insuflació precoç - Una verificació bàsica que tots els principiants han de dominar

Les proves anteriors només confirmen que l'agulla de Veress ha entrat en una "cavitat", peròno pot confirmar definitivament que aquesta cavitat sigui la cavitat peritoneal(podria ser un espai intermuscular, un espai preperitoneal o fins i tot una cavitat d'hematoma). Per tant, la prova d'insuflació primerenca és l'estàndard d'or per a la confirmació final:

Connecteu el tub d'insuflació a l'insuflador i establiu el límit de pressió de seguretat.

Comenceu la insuflació acabal baix d'1 l/min.

Observa de prop elcombinació de la corba de pressió i el cabala l'insufflador:

✅ Patró normal: La pressió intra-abdominal augmenta gradualment i constantment des del rang baix fins al valor establert i el cabal de gas es manté estable → L'agulla de Veress ha entrat correctament a la cavitat peritoneal. Aleshores, el cabal es pot augmentar gradualment per continuar la insuflació.

❌ Patró anormal: La pressió es manté alta de manera persistent amb fluctuacions violentes i el cabal és extremadament baix o nul → La punta de l'agulla pot estar incrustada al teixit de la paret abdominal, situada a l'espai preperitoneal, o haver penetrat un òrgan sòlid o la llum intestinal. La insuflació s'ha d'aturar immediatament i s'ha de tornar a valorar la posició de la punta de l'agulla.

V. Conclusió

La inserció de l'agulla de Veress és laúnic pas de la cirurgia laparoscòpica que no es pot realitzar sota visualització laparoscòpica directa, i també és el pas amb la taxa de complicacions més alta. Des de la comprensió dels principis mecànics de l'instrument, fins a la selecció individualitzada del lloc d'inserció, la tècnica d'inserció estandarditzada i la verificació de la posició multidimensional -, no es pot fer cap pas a la lleugera. Especialment per a principiants,la prova d'insuflació precoç hauria de convertir-se en un procediment estàndard obligatori després de cada inserció, no un "pas addicional" opcional.

Només interioritzant cada detall a la memòria muscular es pot construir la primera i més sòlida línia de defensa per a tot el procediment - a les profunditats de la cavitat abdominal, on el cirurgià no pot veure.