Punt de dolor

La cirurgia toracoscòpica assistida per vídeo (VATS) i els procediments robòtics de tòrax han transformat la cirurgia toràcica, substituint les toracotomies grans per ports petits. Però l'accés toràcic presenta reptes únics que els tròcars abdominals mai van ser dissenyats per atendre. La cavitat toràcica és més petita, el pulmó és un objectiu en moviment i les costelles creen un marc rígid i implacable.

Els tròcars laparoscòpics estàndard solen fallar al tòrax. Les seves mànigues llargues toquen el fons contra el mediastí o la paret toràcica oposada. Els seus voluminosos taps de segell xoquen amb els marges de les costelles, provocant dolor, torsió i desplaçament del port. Els seus sistemes de fixació-dissenyats per a la fàscia abdominal suau-llisquen sobre els músculs intercostals. I les seves vàlvules d'insuflació assumeixen una cavitat que pot tolerar una pressió de 12-15 mmHg; el pit no pot.

El punt de dolor és aixòla cirurgia toràcica s'ha vist obligada a adaptar les eines abdominals a una anatomia completament diferent. Aquest desajust provoca ports inestables, xoc d'instruments, fuites d'aire i frustració del cirurgià. Una eina dissenyada per al ventre no pertany al pit.

Principi

Els kits de trocars toràcics estan dissenyats per a una cavitat en moviment, confinada i sensible a la pressió-. El principi és-perfil baix, màniga-curta, accés de fixació-suau. En lloc de cànules llargues que arriben a la profunditat d'un abdomen ampli, les mànigues toràciques són més curtes-sovint de 50 a 75 mm en comparació de 75 a 150 mm abdominals- per evitar penetrar massa lluny i lesionar el parènquima pulmonar o les estructures mediastíniques.

El sistema de segellat és més lleuger i de perfil més baix-per minimitzar l'impacte de les costelles. La fixació utilitza brides suaus i flexibles o punys inflables que agafen l'espai intercostal sense aixafar els nervis ni els músculs. La insuflació, quan s'utilitza, es limita a 4-6 mmHg o sovint es substitueix per un simple col·lapse pulmonar mitjançant ventilació d'un-pulmó. El port es converteix en un conducte estable per a càmeres, grapadores, dispositius d'energia i agafadors sense lluitar contra la paret del pit.

Categories de dispositius

• Kits d'accés toràcic contundentUtilitzeu puntes suaus i arrodonides que allunyin el teixit pulmonar en comptes de perforar-lo. Són essencials per a l'entrada inicial a l'espai pleural on són freqüents les adherències per infecció o cirurgia anteriors.
• Kits VATS de 5 mmsón els cavalls de batalla de la toracoscòpia diagnòstica i les reseccions simples en falca. El seu perfil prim permet múltiples ports amb una mínima propagació intercostal.
• Kits toràcics de 12 mm preparats per grapadora{0}per acomodar grapadores endoscòpiques i aplicadors de clips. La paret de la màniga s'ha de reforçar per resistir la deformació del gruix de la grapadora.
• Kits toràcics d'un-port subxifoidePermeten l'accés al mediastí anterior o al pericardi mitjançant una única incisió per sota de l'estèrnum, evitant completament la lesió del nervi intercostal.
• Ports toràcics robòticstenen una fixació millorada i canals més amples per acomodar braços d'instruments robòtics que generen més parell que les mans humanes.

Guia pràctica

La col·locació del port toràcic comença amb el posicionament del pacient i l'aïllament pulmonar. Confirmeu que s'aconsegueix una-ventilació pulmonar abans de fer qualsevol incisió. La cavitat objectiu s'ha de col·lapsar per a un accés segur.

Trieu els llocs portuaris amb cura. El VATS típic utilitza tres ports: port de càmera a la línia-axil·lar mitjana, port de treball anterior i port d'utilitat posterior. Marqueu els llocs abans de preparar-los. Feu petites incisions a la pell-la pell toràcica és prima i el tall excessiu augmenta el dolor.

Inseriu el primer port amb tècnica contundent o òptica. Vigila les adherències de pleuresia o cirurgia anteriors. Un cop s'ha introduït l'espai pleural, no avança-excés; les mànigues curtes només necessiten uns quants centímetres d'inserció. Assegureu-vos el port amb la brida de fixació integrada o un suport de sutura.

Connecteu la insuflació només si és necessari per a la visualització-molts casos de VATS no utilitzen cap gas, depenent únicament del col·lapse pulmonar. Si s'utilitza la insuflació, mantingueu la pressió baixa (4–6 mmHg). Vigilar l'emfisema subcutani al coll o a la cara, que indica el seguiment de gasos al llarg dels plans del teixit.

Durant el cas, evitar una palanca excessiva dels instruments contra el port. Els músculs intercostals es cansen ràpidament i el port pot relliscar. Utilitzeu el port com a pivot, no com a palanca. Quan intercanvieu grapadores o instruments grans, recolzeu el port amb una mà per evitar el desplaçament.

Experiència-del món real

Els cirurgians toràcics que canvien a kits toràcics dedicats informen d'una millora immediata de l'ergonomia. Les gorres de perfil baix-ja no xoquen contra les costelles, la qual cosa redueix la fatiga de l'assistent. Les mànigues més curtes fan que els instruments no desapareguin al mediastí, millorant el control. La fixació suau redueix la neuràlgia intercostal postoperatòria-una queixa comuna amb els ports abdominals rígids.

Una experiència que es comparteix amb freqüència: un cirurgià intenta una lobectomia VATS utilitzant ports abdominals estàndard de 10 mm, lluita amb el lliscament del port i el dolor de costelles, i després passa a-kits toràcics de 5 mm i 12 mm. La diferència es descriu com a "nit i dia". El xoc d'instruments disminueix, l'estabilitat del port augmenta i la caixa flueix més suaument.

Els equips d'anestèsia aprecien pressions d'insuflació més baixes, que redueixen el risc d'absorció de CO₂ i la inestabilitat hemodinàmica. A les infermeres els agrada la configuració simplificada-menys adaptadors, menys convertidors, menys problemes de compatibilitat.

Resum / elevació

Un kit de trocar toràcic no és una versió més petita d'un kit laparoscòpic. És un sistema d'accés-creat per a una cavitat completament diferent. El pit exigeix ​​respecte per les costelles, els nervis, el parènquima pulmonar i les estructures mediastíniques. Els kits toràcics encarnen aquest respecte a través de mànigues més curtes, fixació més suau, perfils més baixos i consciència de la pressió.

El port no és només un forat a la paret del pit; és una interfície negociada entre la caixa toràcica rígida i els delicats òrgans intratoràcics. Quan aquesta interfície està ben dissenyada-, el cirurgià s'oblida del port i se centra en el procediment. Aquesta és la definició d'un bon disseny d'instruments.

Perspectives i recomanacions

Els kits toràcics s'han d'adquirir per separat de l'inventari laparoscòpic. No us "comproveu" amb els ports abdominals al pit. Els futurs tròcars toràcics probablement s'integraranfiltres de fum i ploma per a grapadora i dispositiu d'energia-aerosol, vàlvules de fixació flexible-conformes a costelles i-detecció de pressióque limiten automàticament la insuflació a nivells segurs.

Els programes de formació haurien d'ensenyar tècniques d'accés VATS dedicades, no només adaptar hàbits laparoscòpics. La propera generació de ports toràcics pot incloure mànigues articulades que es dobleguen amb el moviment de les costelles, reduint l'estrès de fixació i el dolor postoperatori.