I. Objectius

Finalitat diagnòstica: Ajudar al diagnòstic clínic examinant la hiperplàsia cel·lular de la medul·la òssia, la composició cel·lular i els canvis morfològics, realitzant proves citogenètiques (cromosomes), proves de biologia molecular (gens), cultius de cèl·lules mare hematopoètiques, així com exàmens parasitaris i bacteriològics.

Finalitat terapèutica: Avaluar la resposta al tractament i el pronòstic. També pot recollir medul·la òssia per al trasplantament de medul·la òssia.

II. Indicacions

Diagnòstic de diverses malalties hematològiques; detecció d'invasió de medul·la òssia o metàstasi causada per malalties neoplàsiques sistèmiques.

Hepatomegàlia, esplenomegàlia, limfadenopatia i febre d'origen desconegut inexplicables.

Algunes malalties infeccioses o parasitàries que requereixen un cultiu o un frotis de bacteris de medul·la òssia per a la detecció de patògens, per exemple, cultiu de medul·la òssia per aSalmonella typhi, detecció dePlasmodiumi cossos de Leishman-Donovan en frotis de medul·la òssia.

Diagnòstic de determinades malalties metabòliques, com la malaltia de Gaucher, el diagnòstic definitiu de la qual es basa en la identificació de cèl·lules de Gaucher en mostres de medul·la òssia.

Avaluació de la resposta terapèutica i el pronòstic en els trastorns hematològics i altres malalties que impliquen infiltració de medul·la òssia.

Recollida de medul·la òssia per al trasplantament de medul·la òssia.

III. Contraindicacions

Hemofília i trastorns greus de la coagulació. Si l'examen de medul·la òssia no és l'única opció diagnòstica, s'ha d'evitar el procediment per evitar una hemorràgia local retardada greu.Nota: la trombocitopènia sola no és una contraindicació per a la punció de medul·la òssia.

Infecció local de la pell sobre el lloc de punció previst.

IV. Preparació pre-procediment

1. Preparació del pacient

(1) Realitzar proves de la funció de coagulació en pacients amb sospita de coagulopatia per avaluar la idoneïtat del procediment. (2) Expliqueu al pacient o representant legal la finalitat, els passos del procediment, les possibles molèsties i les precaucions. (3) Instruïu al pacient sobre la cooperació durant el procediment: comuniqueu ràpidament el dolor o les molèsties; mantenir net el lloc de punció i evitar l'exposició a l'aigua durant 3 dies després del procediment. (4) Obtenir el consentiment informat per escrit del pacient o familiar. La comunicació prèvia al procediment i el consentiment informat documentat són obligatoris.

2. Preparació del material

(1) Carro de procediment que conté: ① Kit de punció de medul·la òssia:Agulles de biòpsia de medul·la òssia, safata estèril, pinces, tovallola forat, hisops de gasa i cotó. ② Desinfectants: 2,5% de tintura de iode, 75% d'etanol, 0,5% de povidona-iode. ③ Anestèsic local: lidocaïna al 2% (5 ml). (2) Subministraments addicionals: xeringues d'un sol ús, guants estèrils, portaobjectes de vidre, portaobjectes, tubs de recollida d'anticoagulants.

3. Preparació de l'operador

(1) Verificar la identitat del pacient. (2) Dominar coneixements procedimentals; revisar la història del pacient i la indicació de punció. (3) Col·loqueu el pacient adequadament; identificar i marcar el lloc de punció. (4) Realitzar la higiene de mans; poseu-vos gorra, mascareta i guants estèrils. (5) Ser competent per produir frotis de medul·la òssia estandarditzats d'alta qualitat d'acord amb els objectius clínics.

V. Procediments de funcionament

1. Posicionament del pacient

El posicionament depèn del lloc de punció seleccionat: (1) Decúbit pron o lateral: per a la columna ilíaca posterior superior. (2) Supina: per a l'espina ilíaca anterosuperior i l'estèrnum. (3) Assegut o decúbit lateral: per a l'apòfisi espinosa lumbar.

2. Selecció del lloc de punxada

(1) Espina ilíaca posterior superior: una prominència òssia arrodonida aproximadament 3 cm lateral al nivell L5-S1. Aquest és el lloc més utilitzat per la seva alta taxa d'èxit i seguretat; es prefereix per a la recol·lecció de medul·la òssia de gran volum per al trasplantament. (2)Espina ilíaca anterior superior: superfície òssia plana 1-2 cm distal a l'espina ilíaca anterosuperior. Estabilització fàcil i accés segur, però una cel·lularitat de medul·la òssia més baixa i una taxa d'èxit lleugerament menor en comparació amb la columna ilíaca posterior superior. (3)Lloc esternal: línia mitjana del cos esternal al 2n espai intercostal. Ric en elements de medul·la òssia; indicat quan altres llocs donen mostres no diagnòstiques. La punció esternal és necessària per a l'avaluació de l'anèmia aplàstica. (4)Process espinós lumbar: prominència del procés espinós lumbar. Bon rendiment cel·lular però tècnicament exigent i d'ús poc freqüent. Eviteu llocs amb infecció local de la pell. Marqueu el lloc de punció seleccionat.

3. Desinfecció de la pell i drapatge

(1) Don sterile gloves. Place cotton balls into two sterile cups for 2.5 % tincture of iodine and 75 % ethanol respectively. (2) Centered on the marked site, apply 2.5 % tincture of iodine over a diameter >15 cm. Deixeu 1 minut per assecar-se, seguit de dos cicles de desinfecció amb etanol al 75% amb el mateix radi. (3) Apliqueu una tovallola de forat estèril amb l'obertura centrada sobre el lloc de punció. Assegureu-vos amb cinta adhesiva per a posicions asseguts o en decúbit lateral.

4. Anestèsia local

(1) Aspireu aproximadament 5 ml de lidocaïna al 2% amb una xeringa de 5 ml. (2) Aixequeu una roda subcutània al lloc de la punció. Avançar la xeringa verticalment. (3) Aspirar de manera intermitent; injectar anestèsic local només si no s'aspira sang. Infiltrar-se seqüencialment a través dels teixits tous fins al periosti. Anoteu la profunditat de penetració de l'agulla. Realitzeu anestèsia periòstica multipunt per anestesiar una àrea en lloc d'un sol punt, reduint el dolor per la desalineació entre la punció i els llocs anestèsics.

5. Punxada

(1) Ajust de la profunditat de l'agullaAgulles de biòpsia de medul·la òssia: compareu la profunditat amb la xeringa anestèsica. Ajusteu el tap ajustable de l'agulla de biòpsia de medul·la òssia a 0,5-1 cm més de profunditat que la profunditat aconseguida durant l'anestèsia periòstica. Col·loqueu aproximadament 1 cm de la punta de l'agulla per a la punció del procés estern i espinós; establir aproximadament 1,5 cm per a la punció de la columna ilíaca anterior i posterior superior. (2) Tècnica de punció: ‑ Per espina ilíaca anterior i posterior superior: estabilitzar el lloc amb el dit polze i índex. Mantingueu elAgulles de biòpsia de medul·la òssiaperpendicular a la superfície òssia. Gireu suaument al llarg de l'eix llarg mentre avanceu. Una reducció sobtada de la resistència indica l'entrada a la cavitat medul·lar. Avança aproximadament 1 cm més enllà del periosti. Eviteu moviments laterals excessius o avançaments forçats. - Per punció esternal (risc de gran vas i lesió cardíaca): estabilitzar el lloc. Orienteu el bisell cap a la cavitat medul·lar, la punta inclinada 70-80 graus cap al cap del pacient. Gireu suaument i avanceu 0,5-1 cm. La fixació dins de l'os, en lloc d'una sensació de "cedència" diferent, confirma la posició correcta. Tingueu molta precaució en pacients grans osteoporòtics i pacients amb mieloma múltiple. - Per a la punció del procés espinós lumbar: estabilitzar el lloc. Avançar elAgulles de biòpsia de medul·la òssiaperpendicular a la superfície òssia amb una suau rotació durant 0,5-1 cm. La fixació a l'os confirma la posició; sovint no hi ha una sensació clara d'avenç. (3) Aspiració: Traieu l'estilet i col·loqueu-lo en una safata estèril. Col·loqueu una xeringa seca. El retorn del líquid de la medul·la òssia confirma l'èxit de l'accés. Si no s'obté cap líquid, torneu a introduir l'estilet, gireu-lo o avançau lleugerament i, a continuació, torneu a aspirar. Advertir al pacient d'un dolor agut transitori durant l'aspiració.

6. Preparació del frotis

Traieu la xeringa, torneu a inserir l'estilet i expulseu el líquid de la medul·la òssia a les làmines de vidre ràpidament per evitar la coagulació. Un assistent utilitza una diapositiva estesa per preparar els frotis ràpidament. Etiqueta les diapositives amb el nom, l'edat, el sexe i el número d'expedient mèdic. Per a la medul·la hipercel·lular, prepareu frotis més prims; per a la medul·la hipocel·lular preparar frotis més gruixuts. Els frotis adequats han de mostrar les regions del cap, el cos i la cua.

7. Eliminació d'agulles i cura de ferides

(1) Retirar elAgulles de biòpsia de medul·la òssiaamb estilet al seu lloc. (2) Desinfectar la pell. Apliqueu una gasa estèril i mantingueu la compressió manual durant 1-3 min; assegureu-vos amb cinta adhesiva. (3) Indicar al pacient que mantingui el lloc sec i net durant 3 dies.

VI. Complicacions i gestió

Perforació de l'escorça esternal posterior amb lesió al cor o als grans vasos: amenaça la vida, causada per força excessiva o sobrepenetració durant la punció esternal. Limiteu estrictament la posició del tap de l'agulla a 1 cm per a l'accés esternal; avançar lentament amb una suau rotació. Utilitzeu una força inicial mínima en pacients osteoporòtics i pacients amb mieloma múltiple.

Fractura deAgulles de biòpsia de medul·la òssiadins de l'os: generalment causat per una manipulació lateral excessiva després de l'entrada de l'agulla a l'os o un avançament contundent contra l'os dens. Es requereix una consulta quirúrgica si es produeix una fractura de l'agulla a l'os.

Criteris per a la punció de medul·la òssia amb èxit

Dolor agut transitori en aspiració de medul·la òssia.

Partícules de medul·la òssia de color blanc groguenc visibles dins del material aspirat.

Identificació de cèl·lules específiques de medul·la òssia com ara megacariocits, cèl·lules plasmàtiques i cèl·lules reticulars en frotis.

Aquest document de procediment cobreix fluxos de treball clínics complexos amb requisits d'instruments especialitzats. El mode de tasca de treball admet l'ordenació estructural millorada i la recopilació d'informació per a documents clínics com aquest. T'agradaria utilitzar-lo?