Establiment del pneumoperitoneu i la tècnica de l'agulla de Veress tancada: una guia estandarditzada-per-pas a pas

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Visió general

Encara que les indicacions de la laparoscòpia sense gas s'han ampliat en els darrers anys,la gran majoria dels procediments laparoscòpics encara depenen del pneumoperitoneu artificial per aconseguir una exposició quirúrgica adequada.En laparoscòpia de gasos, l'establiment del pneumoperitoneu és elprimer i pas fonamentalque determina l'èxit de tota l'operació.

Abans d'iniciar el pneumoperitoneu, el cirurgià ha de completar dos passos preparatoris indispensables:

Comprovació d'instruments: comproveu periòdicament que tots els llums de l'agulla de Veress siguin patents i que el mecanisme-carregat amb molla funcioni correctament.

Valoració individualitzada: inspeccioneu la paret abdominal inferior-especialment la regió periumbilical-per trobar cicatrius quirúrgiques i vasos superficials que cursen anormalment. Integrar els resultats de l'ecografia preoperatòriagruix de la paret abdominal i distància supra-púbicaper determinar exhaustivament l'agulla de Veresslloc d'inserció, direcció i profunditat estimada.

I. Selecció del lloc de punció

1.1 Per què és l'ombilic el lloc preferit?

El lloc de punció del pneumoperitoneu coincideix normalment amb la ubicació deltrocar primari. L'umbilic, com a cicatriu natural de la paret abdominal, és la zona més prima amb menys vasos sanguinis. No conté pràcticament greix subcutani ni teixit muscular, i la seva xarxa vascular anatòmica és escassa. Com a resultat, el risc d'hemorràgia intraoperatòria i postoperatòria és mínim. A més, una incisió umbilical cura amb poca o cap cicatriu visible, oferintexcel·lents resultats cosmètics.

En la gran majoria dels procediments laparoscòpics, aIncisió de 10 mmes fa a lacentre umbilical o lleugerament per sobre/per sota d'ell.Una comprensió completa de l'anatomia en capes a aquest nivell és essencial per a la col·locació segura del trocar primari.

1.2 Ajust de l'angle d'inserció segons l'IMC

El gruix del teixit umbilical varia significativament entre pacients de diferents pesos. L'angle d'inserció de l'agulla Veress s'ha d'ajustar en conseqüència:

1.3 Ajustaments del lloc per circumstàncies especials

Ombilic infectat o cicatrització prèvia profunda: La punxada s'ha de fer alvora umbilical inferior.

Gran massa pèlvica: Si la pelvis està ocupada per un tumor gran, s'ha de desplaçar el lloc de puncióper sobre de l'umbilic.

Ports d'accessoris addicionals: regions subcostals bilaterals, fosses ilíaques bilaterals o punt de McBurney - seleccionats de manera flexible en funció del procediment quirúrgic específic.

Història de cirurgia abdominal prèvia: Com a principi general, el lloc de punció hauria de serA una distància superior o igual a 3 cm de la cicatriu originalper evitar l'intestí potencialment adherent.

II. Principis de disseny i tècnica de punxada de l'agulla de Veress

2.1 L'agulla de Veress: un disseny clàssic de vuit dècades

Des de la seva invenció l'any 1938 pel cirurgià hongarès János Veress, la tècnica de l'agulla tancada de Veress s'ha convertit enun dels mètodes més utilitzats per establir el pneumoperitoneu.El seu enginyós disseny de seguretat inclou:

Estil buit-con punta roma amb ports-laterals: Permet la insuflació, el reg i l'aspiració a través del centre de l'agulla; els-ports laterals també permeten el funcionament multi-direccional.

Mecanisme de seguretat-de molla a la base: Quan es troba resistència durant la penetració de la paret abdominal, l'estilet es retrau a la cànula exterior afilada. Un cop la punta de la cànula trenca el peritoneu i entra a la cavitat abdominal, la resistència desapareix i la molla desplega l'estilet rom cap endavant.Aquest mecanisme evita eficaçment que la punta afilada de la cànula lesioni inadvertidament les vísceres intra-abdominals.

2.2 Comprovacions pre-de punxada obligatòries

Abans de cada ús, s'han de fer les comprovacions següents - fan que siguin una part indispensable de la vostra rutina:

2.3 Procediment de punxada estandarditzat

Pas 1: Neteja i desinfecció umbilical

Netegeu a fons la fossa umbilical amb una gasa antisèptica per eliminar els residus i el sèu acumulats. Aquest pas sovint-que es passa per alt és fonamental per prevenir la infecció de la ferida postoperatòria.

Pas 2: incisió de la pell

Utilitzeu pinces de pell per agafar els dos costats de la vora umbilical i feu aIncisió de la línia mitjana d'1 cma l'ombilic amb un bisturí.

Pas 3: elevació de la paret abdominal

Traieu les pinces de pell i substituïu-les perPinces de tovallola (Pinces de Backhaus)s'aplica a ambdós costats de la pell umbilical, estirant la cefàlia. Això augmenta la distància entre la paret abdominal anterior i l'omentum i l'intestí subjacents, reduint significativament el risc de lesió per punció.

Pas 4: inserció de l'agulla de Veress

El cirurgià agafa l'agulla de Veress a la mà dreta i l'avança lentament amb un moviment de rotació, perpendicular a la paret abdominal (o amb l'angle especificat anteriorment). Quan l'agulla passa a través de la beina del recte anterior i el peritoneu, es diferencia"pèrdua de resistència" o "pop"es fa sentir.Deixeu d'avançar immediatament en aquest punt.

Tècnica comuna alternativa: Alguns cirurgians prefereixen agafar la paret abdominal amb la mà esquerra i introduir directament l'agulla de Veress amb la mà dreta fent un moviment giratori. Tots dos mètodes són vàlids; els principiants poden triar el que ofereix una millor retroalimentació tàctil.

III. Indicadors objectius per confirmar l'entrada de l'agulla de Veress a la cavitat peritoneal

Aquest és elpas més crític de verificacióde tot el procediment. Fins i tot quan es nota una pèrdua de resistència, és obligatòria la confirmació mitjançant els mètodes següents.

3.1 Mètodes bàsics de confirmació

3.2 Mètodes de verificació avançats (quan la pèrdua de resistència no està clara)

❶ Prova d'aspiració

Connecteu una xeringa plena de solució salina normal a l'agulla de Veress.

Primer, aspirar: Si no es retorna sang o contingut intestinal, injecteu 5-10 ml de solució salina.

Interpretació:

✅ Injecció suau amb incapacitat per aspirar → La punta de l'agulla està correctament a la cavitat peritoneal.

❌ L'aspiració retorna sang o contingut intestinal → Lesió a l'intestí o al vas major; Es requereix una avaluació immediata per a la conversió a cirurgia oberta.

❌ Sagnat intens o pulsàtil →La conversió immediata a laparotomia oberta és obligatòria.

❷ Prova de caiguda

Col·loqueu un canó de xeringa sense pistó al nucli de l'agulla o col·loqueu unes gotes de solució salina directament al nucli. Si el fluid éss'introdueix ràpidament a l'abdomenPer pressió negativa, la punta de l'agulla es col·loca correctament.

❸ Prova d'insuflació precoç - L'estàndard d'or que tots els principiants han de dominar

Les proves anteriors només confirmen l'entrada a una "cavitat", peròno pot confirmar definitivament que aquesta cavitat sigui la cavitat peritoneal(podria ser un espai intermuscular o preperitoneal). La prova d'insuflació precoç proporciona la confirmació final:

Connecteu el tub d'insuflació i establiu el límit de pressió de seguretat.

Comença la insuflació acabal baix d'1 l/min.

Observeu de prop la combinació de les lectures de pressió i cabal:

IV. Configuració dels paràmetres d'insuflació i monitorització intra-de la insuflació

4.1 Configuració dels paràmetres de l'insuflador

Abans de la insuflació, s'han de predefinir els següents paràmetres clau a l'insufflador:

Nota de protecció fisiològica: la fase inicial d'insuflació-lenta és crítica. Si el CO₂ inunda la cavitat abdominal massa ràpidament, provocant un augment brusc de la pressió intra-abdominal, pot comprimir la vena cava inferior, reduir el retorn venós i afectar negativament la funció cardiopulmonar.

4.2 Reconeixement d'anomalies durant la insuflació

Durant la insuflació, si la lectura de l'insuflador ho mostraLa pressió intra-abdominal supera de manera persistent els 13 mmHg, això indica les possibilitats següents:

Els-ports laterals de l'agulla de Veress estan obstruïts pel teixit;

La punta de l'agulla ha canviat de posició (p. ex., pressionada contra la paret abdominal o incrustada a l'omentum);

Hi ha una obstrucció al sistema de tubs d'insuflació.

La insuflació s'ha d'aturar immediatament, i la posició de l'agulla s'hauria d'ajustar o tornar a{0}}perforar.

V. Conclusió

La tècnica de tancament d'agulla Veress ofereix els avantatges desenzillesa i eficiència temporal, convertint-lo en el mètode més utilitzat per establir el pneumoperitoneu en cirurgia laparoscòpica. Tanmateix, el seu inconvenient inherent és el potencialpunció cega-lesions relacionades amb els vasos sanguinis o les vísceres.​ Per tant, els principiants han de familiaritzar-se a fons amb tot el procés -, des de les comprovacions d'instruments pre-de punció i la selecció individualitzada del lloc, fins a la tècnica d'inserció estandarditzada, la verificació de la posició multi-dimensional i el control precís dels paràmetres d'insuflació - per tal de realitzar operacions segures i segures a la pràctica clínica.