Tècniques bàsiques laparoscòpiques: tres enfocaments estàndard per a la creació de pneumoperitoneu i estratègies de selecció clínica

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Amb el ràpid desenvolupament de tècniques quirúrgiques mínimament invasives, la cirurgia laparoscòpica s'ha convertit en la modalitat operativa principal de la cirurgia clínica moderna. Els sistemes laparoscòpics s'han popularitzat àmpliament en hospitals terciaris, secundaris i primaris, i cobreixen la majoria de procediments quirúrgics en cirurgia general, obstetrícia i ginecologia, cirurgia toràcica i altres disciplines. Atès que nombrosos estudiosos d'alt nivell han treballat sobre tècniques laparoscòpiques específiques de la malaltia-i detalls operatius, aquest article evita discussions repetitives sobre procediments quirúrgics especialitzats. En canvi, se centra enestabliment del pneumoperitoneu, un pas bàsic essencial i prerequisit per a totes les operacions laparoscòpiques. A partir d'anys d'observació clínica, experiència pràctica-i directrius actualitzades del sector, aquest document analitza sistemàticament tres tècniques estàndard d'establiment del pneumoperitoneu, inclosos els seus procediments operatius, indicacions, control de riscos i estratègies de selecció clínica.

Com a requisit previ fonamental per a una cirurgia laparoscòpica reeixida, un pneumoperitoneu estable i estandarditzat crea un espai quirúrgic intra-abdominal suficient i clar, aïlla la paret abdominal dels òrgans viscerals i redueix eficaçment la lesió per tracció intraoperatòria. Actualment, s'adopten universalment tres tècniques principals per a l'establiment clínic del pneumoperitoneu: el mètode d'entrada-tancada d'agulla de Veress, el mètode d'entrada-oberta de Hasson i el mètode de punció directa del trocar. Cada tècnica posseeix avantatges, limitacions i escenaris aplicables únics, sense una solució superior absoluta per a tots els casos clínics.

1. Tècnica d'entrada-agulla Veress tancada

També coneguda com la tècnica d'accés del trocar -pneumoperitoneu-de Veress, aquest és el mètode d'entrada laparoscòpic més clàssic i àmpliament estandarditzat. Ho ésindicat principalment per a pacients sense antecedents de cirurgia abdominal i sense risc d'adhesió abdominal preoperatòria, que serveix com a primera-opció d'elecció per als procediments laparoscòpics mínimament invasius de rutina a causa del seu mínim trauma, el seu funcionament senzill i l'alta eficiència.

Procediments operatius estàndard

1. Preparació de la incisió: el cirurgià i l'assistent fixen de manera cooperativa la paret abdominal umbilical. Es fa una incisió de pell el·líptica corbada de 2-3 cm al marge supraumbilical o infraumbilical, limitada a la pell i al teixit subcutani. La fàscia i el peritoneu es mantenen intactes per evitar la penetració intraperitoneal prematura i lesions viscerals. L'umbilic és el port primari òptim a causa de la seva escassa distribució vascular, paret abdominal fina i cicatriu postoperatòria oculta.

2. Elevació de la paret abdominal i posicionament de la punció: s'apliquen simètricament dues pinces de tovallola a banda i banda de la incisió en el mateix pla horitzontal, aixecant la paret abdominal a una alçada de 5-7 cm per expandir completament l'espai peritoneal potencial. El cirurgià introdueix l'agulla de Veress verticalment o amb una inclinació pèlvica de 45-60 graus amb força lenta i uniforme. Es poden detectar dues sensacions d'avenç diferents durant la punció estàndard: la primera quan penetra la fàscia recta i la segona quan travessa el peritoneu i entra a la cavitat abdominal, que serveix com a indicador tàctil clau de la col·locació correcta de l'agulla.

3. Verificació de punxades (estàndards de directrius actualitzats): els mètodes de verificació tradicionals, com ara l'aspiració de líquids i les proves de gota salina, sónja no es recomanasegons les directrius d'entrada abdominal laparoscòpica de 2021. L'evidència clínica confirma que aquestes proves auxiliars no poden verificar amb precisió la posició de l'agulla intraperitoneal i comporten una taxa de falsos-negatius elevats. Actualment, la verificació clínica estandarditzada es basa en paràmetres d'insuflació de CO₂-en temps real, canvis estables de pressió intra-abdominal i distensió abdominal simètrica per confirmar la col·locació vàlida de l'agulla, garantint una major precisió i seguretat.

4. Formació del pneumoperitoneu i inserció del trocar principal: després de validar la posició correcta de l'agulla, s'insufla CO₂ de manera constant per mantenir una pressió intraabdominal estàndard de 12-15 mmHg. Un cop establert el pneumoperitoneu estable, l'agulla de Veress es retira suaument. El trocar principal s'insereix al llarg de la incisió original amb una força suau i constant fins que se senti una sensació de ruptura peritoneal. El trocar es fixa després de la col·locació intraperitoneal confirmada per completar l'establiment d'accés primari.

2. Hasson Open-Tècnica d'entrada

La tècnica d'entrada-oberta de Hasson és un enfocament de visualització directa per a l'establiment del pneumoperitoneu, dissenyat específicament per apacients d'alt-risc amb cirurgia abdominal prèvia i riscos elevats d'adhesió intra-abdominal. La visualització directa elimina les lesions per punció cega a les vísceres, els vasos sanguinis i les vies intestinals adherides, oferint una seguretat superior per a casos complexos. Els seus principals inconvenients inclouen una incisió lleugerament més gran, una possible fuga d'aire intraoperatòria mínima que requereix un ajustament de la sutura i un temps quirúrgic lleugerament prolongat.

Procediments operatius estàndard

1. Incisió primària: es fa una incisió de pell corbada de 2-3 cm al marge supraumbilical o infraumbilical, amb el teixit subcutani dissecat capa per capa per exposar la línia alba i la fàscia mentre es preserva la integritat peritoneal.

2. Entrada abdominal oberta sota visió directa: La linea alba està incisa longitudinalment amb un bisturí afilat. Les pinces hemostàtiques corbes s'utilitzen per disseccionar i expandir sense embuts l'obertura peritoneal. El camp quirúrgic es visualitza a fons per excloure l'adhesió visceral i les lesions.

3. Col·locació del trocar i fixació de segellat: s'insereix un trocar principal amb punta roma-a la cavitat abdominal sota visió directa. Una tècnica d'optimització clínica àmpliament adoptada és col·locar prèviament dues sutures de seda simètriques a ambdós costats de la incisió peritoneal sense nusos immediats. Aquest disseny estabilitza el trocar principal de manera intraoperatòria per evitar el desplaçament i facilita el tancament ràpid de la incisió postoperatòriament, reduint eficaçment les fuites d'aire i escurçant el temps de tancament de la ferida.

3. Tècnica de punció directa del trocar

Aquesta tècnica aconsegueix l'accés abdominal i l'establiment del pneumoperitoneu mitjançant una punció directa del trocar en un-pas sense insuflació d'agulla de Veress preoperatòria. Comporta el risc intraoperatori més alt i té uns llindars operatius estrictes.Està estrictament prohibit per a cirurgians júniors i intermedis, i només es permet per a cirurgians sèniors amb una àmplia experiència en laparoscòpia (més de 1.000 casos). Les indicacions es limiten a pacients de baix-risc amb tipus de cos estàndard, IMC baix, paret abdominal prima i sense antecedents de cirurgia o adhesió abdominal.

Ajust de l'angle de punció basat en -massa-costal-

Els angles de punció requereixen un ajust individualitzat segons el físic del pacient: s'adopta un angle oblic de 45 graus per als pacients amb pes estàndard-, mentre que els pacients obesos requereixen un angle vertical de gairebé 90 graus per penetrar completament la paret abdominal engrossida i evitar la retenció subcutània del trocar.

Procediments operatius estàndard

1. Elevació i incisió de la paret abdominal: la paret abdominal s'eleva simètricament amb pinces de tovallola dobles per mantenir una tensió estable. Es fa una incisió umbilical estàndard de 2-3 cm per exposar el lloc de la punció.

2. Punció controlada de profunditat-: el trocar es subjecta al palmell amb el dit índex limitant la profunditat de la punció. S'aplica compressió de rotació lenta per a una penetració uniforme. La punció s'acaba immediatament en sentir la sensació de ruptura peritoneal per evitar una profunditat excessiva i una lesió visceral o vascular profunda.

3. Confirmació laparoscòpica: l'assistent introdueix lentament el laparoscopi per a una visualització intraperitoneal immediata per verificar la col·locació completa del trocar i excloure lesions viscerals o vasculars abans d'iniciar la insuflació de CO₂.

4. Estandardització de la Col·locació de Ports i Principis de Protecció Neurovascular

La col·locació precisa del port és fonamental per minimitzar les complicacions laparoscòpiques. L'umbilic es selecciona habitualment com a port principal per la seva escassa vascularitat, la seva ubicació oculta i el resultat estètic superior. Els ports auxiliars es col·loquen convencionalment a dos dits per sobre de l'espina ilíaca anterosuperior a ambdós costats i medial a la paret abdominal. Aquesta selecció anatòmica evita eficaçment els cursos principals del nervi ilioinguinal, nervi iliohipogàstric i vasos epigàstrics inferiors, reduint significativament els riscos de lesió per tracció nerviosa, laceració vascular, hemorràgia intraoperatòria i entumiment i dolor abdominal postoperatori.

S'apliquen dos principis de protecció bàsics per a la punció abdominal inferior d'alt-risc: evitar les vies nervioses anatòmiques i utilitzar la transil·luminació laparoscòpica de llum freda per visualitzar la distribució vascular subcutània i abdominal i evitar lesions vasculars en visualització directa.

5. Lògica de selecció clínica i resum de seguretat

Cap tècnica única d'establiment del pneumoperitoneu és universalment superior. La selecció clínica segueix principis individualitzats, tenint en compte de manera integral la història quirúrgica del pacient, l'IMC, el risc d'adhesió, l'anatomia de la paret abdominal, així com l'experiència quirúrgica i els hàbits personals del cirurgià. El domini competent de les tres tècniques permet als cirurgians manejar escenaris laparoscòpics diversos i complexos de manera segura i eficient.

Tot i que l'establiment del pneumoperitoneu i la punció del trocar són operacions preliminars bàsiques, són enllaços d'alt risc-propensos a complicacions laparoscòpiques greus. La punció cega, la força excessiva, els angles inadequats i la profunditat d'accés mal valorada poden provocar lesions vasculars de la paret abdominal, contusió visceral, perforació intestinal i fins i tot conversió oberta d'emergència, posant en perill greu la seguretat del pacient.

Recordatori de seguretat: Per als cirurgians júniors i intermedis amb menys de 1.000 casos laparoscòpics, la seguretat del pacient és la prioritat absoluta. S'ha d'evitar estrictament la punció directa a cega. Es recomanen les tècniques d'entrada tancada-de l'agulla Veress o l'entrada visual-oberta de Hasson per minimitzar els riscos operatius i consolidar la competència operativa laparoscòpica bàsica.