https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Introducció

En el nostre article anterior, vam parlar de les quatre tècniques convencionals de punció mínimament invasives que tot cirurgià hauria de dominar. Actualment, els quatre mètodes principals per establir el pneumoperitoneu en la pràctica clínica són: eltècnica clàssica d'agulla de Veress tancada, la tècnica oberta (Hasson), inserció directa del trocar i inserció òptica del trocar. Avui ens centrarem en el primer mètode i el més utilitzat - elVsense agullatècnica tancada.

Tot i que l'establiment del pneumoperitoneu pot semblar senzill, és una habilitat fonamental que tots els cirurgians laparoscòpics - especialment els principiants - han de dominar a fons. Aquest pas no només és el punt de partida de tot el procediment, sinó també el determinant clau de la seguretat operativa posterior.

I. Selecció del lloc de punció i incisió

1.1 Per què és l'ombilic el lloc preferit?

El lloc de punció del pneumoperitoneu coincideix normalment amb la ubicació deltrocar primari. L'umbilic, com a cicatriu natural de la paret abdominal, és la zona més prima amb menys vasos sanguinis. No conté pràcticament greix subcutani ni teixit muscular, i la seva xarxa vascular anatòmica és escassa. Com a resultat, el risc d'hemorràgia intraoperatòria i postoperatòria és mínim. A més, una incisió umbilical cura amb poca o cap cicatriu visible, oferint excel·lents resultats estètics.

En la gran majoria dels procediments laparoscòpics, aIncisió de 10 mmes fa a lacentre umbilical o lleugerament per sobre/per sota d'ell. Una comprensió completa de l'anatomia en capes a aquest nivell és essencial per a la col·locació segura del trocar primari.

1.2 Ajust de l'angle d'inserció segons l'habitus corporal

El gruix del teixit umbilical varia significativament entre pacients de diferents pesos. L'angle d'inserció de l'agulla Veress s'ha d'ajustar en conseqüència:

1.3 Ajustaments del lloc per circumstàncies especials

Ombilic infectat o cicatrització prèvia profunda: La punxada s'ha de fer a lavora umbilical inferior.

Gran massa pèlvica: Si la pelvis està ocupada per un tumor gran, s'ha de desplaçar el lloc de puncióper sobre de l'umbilic.

Ports d'accessoris addicionals: regions subcostals bilaterals, fosses ilíaques bilaterals o punt de McBurney - seleccionats de manera flexible en funció del procediment quirúrgic específic.

Història de cirurgia abdominal prèvia: Com a principi general, el lloc de punció hauria de serA una distància superior o igual a 3 cm de la cicatriu originalper evitar l'intestí potencialment adherent.

II. Principis tècnics i procediment de la tècnica de tancament de l'agulla de Veress

2.1 Essència del disseny de l'agulla de Veress

Des de la seva invenció l'any 1938 pel cirurgià hongarès János Veress, la tècnica de tancament d'agulla de Veress s'ha convertit en un dels mètodes més utilitzats per establir el pneumoperitoneu. El seu enginyós disseny de seguretat inclou:

Estil buit-con punta roma amb ports-laterals: Permet la insuflació, el reg i l'aspiració a través del centre de l'agulla.

Mecanisme de seguretat-carregat per molla a la base: Quan es troba resistència durant la penetració de la paret abdominal, l'estilet es retrau a la cànula exterior afilada. Un cop la punta de la cànula trenca el peritoneu i entra a la cavitat abdominal, la resistència desapareix i la molla desplega l'estilet rom cap endavant. Aquest mecanisme evita eficaçment que la punta afilada de la cànula lesioni inadvertidament les vísceres intra-abdominals.

2.2 Comprovacions pre-de punxada obligatòries

Abans de cada ús, s'han de fer les comprovacions següents - fan que siguin una part indispensable de la vostra rutina:

Confirmeu que el lumen de l'estilet sigui patent i sense obstruccions.

Proveu que el mecanisme de seguretat-carregat amb molla s'estengui i es retragui sense problemes.

Inspeccioneu la punta de la cànula per detectar si hi ha cap flexió o embotit.

Aquestes comprovacions eviten un judici errònia de la força d'inserció i minimitzen el risc de lesions iatrogèniques durant la punció.

2.3 Procediment de punxada estandarditzat

Pas 1: Neteja i desinfecció umbilical

Netegeu a fons la fossa umbilical amb una gasa antisèptica per eliminar els residus i el sèu acumulats. Aquest pas sovint-que es passa per alt és fonamental per prevenir la infecció de la ferida postoperatòria.

Pas 2: incisió de la pell

Utilitzeu pinces de pell per agafar els dos costats de la vora umbilical i feu aIncisió de la línia mitjana d'1 cma l'ombilic amb un bisturí.

Pas 3: elevació de la paret abdominal

Traieu les pinces de pell i substituïu-les perPinces de tovallola (Pinces de Backhaus)s'aplica a ambdós costats de la pell umbilical, estirant la cefàlia. Això augmenta la distància entre la paret abdominal anterior i l'omentum i l'intestí subjacents, reduint significativament el risc de lesió per punció.

Pas 4: inserció de l'agulla de Veress

El cirurgià agafa l'agulla de Veress a la mà dreta i l'avança lentament amb un moviment de rotació, perpendicular a la paret abdominal (o amb l'angle especificat anteriorment). Quan l'agulla passa a través de la beina del recte anterior i el peritoneu, es diferencia"pèrdua de resistència" o "pop"es fa sentir.Deixeu d'avançar immediatament en aquest punt.

Tècnica comuna alternativa: Alguns cirurgians prefereixen agafar la paret abdominal amb la mà esquerra i introduir directament l'agulla de Veress amb la mà dreta fent un moviment giratori. Tots dos mètodes són vàlids; els principiants poden triar el que ofereix una millor retroalimentació tàctil.

III. Confirmació de l'entrada correcta a la cavitat peritoneal

Aquest és elpas més crític de verificacióde tot el procediment. Fins i tot quan es nota una pèrdua de resistència, és obligatòria la confirmació mitjançant els mètodes següents.

3.1 Mètodes bàsics de confirmació

3.2 Mètodes de verificació avançats (quan la pèrdua de resistència no està clara)

❶ Prova d'aspiració

Connecteu una xeringa plena de solució salina normal a l'agulla de Veress.

Primer, aspirar: Si no es retorna sang o contingut intestinal, injecteu 5-10 ml de solució salina.

Interpretació:

✅ Injecció suau amb incapacitat per aspirar → La punta de l'agulla està correctament a la cavitat peritoneal.

❌ L'aspiració retorna sang o contingut intestinal → Lesió a l'intestí o al vas major; Es requereix una avaluació immediata per a la conversió a cirurgia oberta.

❌ Sagnat intens o pulsàtil →La conversió immediata a laparotomia oberta és obligatòria.

❷ Prova de caiguda

Col·loqueu un canó de xeringa sense pistó al nucli de l'agulla o col·loqueu unes gotes de solució salina directament al nucli. Si el fluid éss'introdueix ràpidament a l'abdomenPer pressió negativa, la punta de l'agulla es col·loca correctament.

❸ Prova d'insuflació precoç - L'estàndard d'or que tots els principiants han de dominar

Les proves anteriors només confirmen l'entrada a una "cavitat", peròno pot confirmar definitivament que aquesta cavitat sigui la cavitat peritoneal(podria ser un espai intermuscular o preperitoneal). La prova d'insuflació precoç proporciona la confirmació final:

Connecteu el tub d'insuflació i establiu el límit de pressió de seguretat.

Comenceu la insuflació acabal baix d'1 l/min.

Observeu de prop la combinació de les lectures de pressió i cabal:

3.3 Situacions especials que requereixen vigilància

Si tant la pressió del pneumoperitoneu com el flux de gas es mantenen a nivells baixos amb una distensió abdominal mínima i després d'excloure les fuites del sistema,S'ha de sospitar molt que la inserció inadvertida de l'agulla de Veress en una viscosa buida (com l'estómac o l'intestí) o un vas sanguini important.. Aquesta és una complicació rara però extremadament perillosa que requereix reconeixement i intervenció immediats.

IV. Conclusió

La tècnica de tancament d'agulla Veress ofereix els avantatges desenzillesa i eficiència temporal, convertint-lo en el mètode més utilitzat per establir el pneumoperitoneu en cirurgia laparoscòpica. Tanmateix, el seu inconvenient inherent és el potencialpunció cega-lesions relacionades amb els vasos sanguinis o les vísceres. Per tant, els principiants han de desenvolupar una familiaritat completa amb tot el procés, incloent tots els possibles escenaris anormals i les seves estratègies de gestió correctes, per tal de realitzar operacions segures i confiades en la pràctica clínica.